Atelier de travail : sensibilisation à la réduction des risques

Programme de réduction des risques sensibilisation à la réduction des risques atelier de travail des parties prenantes du district de Temeke

Organisé les 18 et 19 novembre 2010, Dar Es-Salaam, Tanzanie

Médecins du Monde-France (MdM) est présente dans la lutte contre le VIH / Sida en Tanzanie depuis 1992. Notre action s'est tout d'abord déroulée jusqu'en 2010 dans la région de Kagera dans le Nord Ouest du pays auprès de la population générale, sous forme de soins de santé primaire pédiatrique, d'activités relatives au VIH, telles que le councelling et le dépistage (C&T), la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) et les soins et le traitement du VIH. Les activités ont ensuite été transférées aux autorités sanitaires locales, ce qui nous a permis de clore le programme.

Après avoir centré son action pendant plus d'une décennie sur la lutte contre la transmission du VIH au sein de la population générale en Afrique subsaharienne, et avoir plaidé pour l'accès à la thérapie antirétrovirale (ART) dans ce contexte, MdM a estimé qu'il devenait de plus en plus urgent de donner la priorité, à la fois d'un point de vue épidémiologique et politique aux actions auprès des populations les plus à risques, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (MSM), utilisateurs de drogues injectables (UDI) et travailleurs du sexe (SW).

Une mission exploratoire a été menée en ce sens en Tanzanie début 2010. Suite à cette mission de trois semaines, et conformément à une proposition générale de capitalisation des expériences de MdM à travers le monde, MdM France a décidé d’initier un programme de réduction des risques à Dar es-Salaam. Elle a ainsi envoyé un représentant de mai à août 2010 pour négocier les partenariats et les possibilités avec les parties prenantes.

En effet, les chiffres sur l’utilisation de drogues, injectables ou non, et l'émergence du VIH au sein des populations consommatrices sont en forte hausse en Tanzanie. Alors que les taux de prévalence du VIH/Sida sont en lente diminution au sein de la population générale depuis quelques années (7 % en 2004 et 6,2 % en 2008), l’épidémie à VIH parmi les usagers de drogues injectables (UDI) est caractérisée par une croissance rapide et explosive, ainsi que par une prévalence élevée et durable.

Conformément aux priorités du Cadre stratégique national pour la prévention du VIH/Sida pour les utilisateurs de drogues injectables (2010-2014), du Plan stratégique du secteur de la lutte contre le VIH/Sida (2008-2012) et de la Stratégie nationale multisectorielle de prévention du VIH (2009-1012), l'objectif général de MdM et de ses partenaires à Temeke est de réduire la transmission du VIH et les morbidité et mortalité connexes au VIH/Sida parmi les UDI. Un Mémorandum de coopération a été signé entre MdM, le ministère de la Santé et du Bien-être social tanzanien et le district municipal de Temeke.

Au début du programme, MdM et ses partenaires souhaitent rassembler les parties prenantes concernées afin de les informer et sensibiliser à la réduction des risques, de renforcer le réseau et de présenter le programme et le plan d'action de MdM.

Les documents de synthèses

1992-2010 : Synthèse de capitalisation MdM en Tanzanie

Télécharger Format PDF 1.53 Mio 1992-2010 Synthèse de capitalisation MdM en Tanzanie

17 ans d’activités

- Historique

• Dès 1993, MdM met en place un programme de soins et de visites à domicile pour les séropositifs.

• De 1995 à 1999, MdM développe un programme communautaire de prévention de dépistage et de soins à domicile dans la région de Bukoba et ses environs.

• En 1997, l’ONG locale TADEPA est créée. Le personnel local de MdM et MdM sont à l’origine de cette création.

• A partir de 2001, TADEPA devient active en mettant en œuvre des programmes de prévention communautaire autour du VIH à destination des communautés rurales de la Kagera.

• De 2000 à 2005, MdM met en œuvre un programme de PTME à l’hôpital de Bukoba. L’hôpital de Bukoba fait partie des 5 centres dans lesquelles la PTME a été installée.

• En 2003, les ARV sont disponibles. de 2005 à 2008, MdM met en place un programme pilote d’accès aux antirétroviraux.

• De 2008 à 2010, MdM appuie les autorités sanitaires de santé dans la décentralisation des activités liées au VIH / SIdA dans trois districts de la région de la Kagera (Chato, Biharamulo et Ngara).

- Un rôle pionner

Les programmes MdM qui se sont succédés pendant 17 ans ont souvent été novateurs. La mission MdM en Tanzanie a mis en œuvre les avancées scientifiques concernant le sida.

En 1993, MdM a introduit un programme de soins et de visites à domicile pour les séropositifs à Bukoba et ses environs. Cette activité n’existait pas au niveau des politiques de santé. du personnel médical de l’hôpital rendait visite aux malades séropositifs

Concernant la PTME, après un plaidoyer de MdM, le site de Bukoba a pu faire partie des 5 sites pilotes implantés en Tanzanie. MdM a également joué un rôle précurseur dans l’intégration de la PTME+ dans les politiques de santé.

En 2003, suite à la production des ARV génériques, MdM a souhaité initier un programme ARV sur l’hôpital de Bukoba. Le Ministère, n’ayant pas finalisé sa stratégie ARV nationale, n’a pas répondu favorablement à la demande de MdM dans un premier temps. Finalement, en Octobre 2004, le ministère a accepté la mise en place d’un programme ARV au niveau de l’hôpital. Ce programme a été opérationnel à partir de Février 2005.

Travail avec les partenaires

MdM a développé des partenariats avec différents types de partenaires (ONG, autorités sanitaires tanzaniennes, bailleurs).

- Autorités locales tanzaniennes

MdM, dès sa mission exploratoire, a été en contact avec les autorités sanitaires tanzaniennes. MdM a bénéficié d’un environnement favorable au niveau des autorités. Les autorités sanitaires ont développé et intégré le VIH / SIdA comme une priorité nationale avec la mise en place d’organismes tels que le NACP (National Aids Control Program) et TACAIDS (Tanzanian Commission AIDS).

Depuis 2007, une politique de décentralisation des services HIV a été mise en œuvre. Les programmes VIH / SIdA sont devenus accessibles au niveau des soins de santé de santé primaire. Un organigramme spécifique a été créé au niveau des autorités sanitaires des districts afin d’appuyer la mise en œuvre des programmes sida au niveau des SSP. MdM a travaillé en étroite collaboration avec ces autorités sanitaires de district dédiées aux programmes VIH / SIdA . Certaines propositions de financement (Programme HAART) ont été soumises au bailleur conjointement. Les formations et supervisions ont également été organisées en partenariat avec les autorités sanitaires.

En revanche MdM a été très peu actif au niveau des autorités sanitaires nationales à dar Es Salaam. Malgré l’ouverture d’un bureau en 2007, MdM n’a pas été très présent au niveau des réseaux existants travaillant sur le VIH / SIdA . Ce manque de représentation est dommageable. En ayant une présence active sur dar Es Salaam, les activités novatrices (HBC, PTME, ARV) développées par MdM dans la région de la Kagera auraient pu contribuer davantage dans le passage à l’échelle de ses activités. Par ailleurs la disponibilité des documents de politique nationale HIV au niveau de la mission reste faible et aurait pu être amélioré.

- TADEPA

En 1997 a eu lieu la création de l’ONG TADEPA. Cette ONG a été créée à l’initiative du personnel local de MdM, suite à une suggestion de MdM. MdM désirait se désengager de ses programmes de sensibilisation communautaires. TADEPA a été active à partir de 2000. Une convention de partenariat entre MdM et TADEPA a été établie afin de définir les moyens mis en œuvre nécessaires à l’autonomie financière et technique de TADEPA. Dans un premier temps, un état des lieux a été réalisé sur les forces et faiblesses de TADEPA. Plusieurs personnes ressources de TADEPA ont bénéficié de formation à MdM en gestion de projet et en gestion financière. Le dispositif d’autonomisation de TADEPA réalisé par MdM a été ambitieux et s’est inscrit dans le temps (1997-2008). Cette implication de MdM s’est faite également au niveau financier (environ 150 000 euros). L’engagement sur le long terme de MdM a permis à TADEPA de développer des compétences en gestion de projet et financière ayant permis d’acquérir une crédibilité auprès des bailleurs et partenaires. En 2010, TADEPA a acquis une pérennité financière qui nécessite toutefois d’être renforcée.

- CU (columbia university) / ICAP international / Centers for aids care and treatment programs

De 2004 à 2010, MDM a été financé par ICAP pour la mise en œuvre de programme d’accès aux antirétroviraux dans l’hôpital de Bukoba puis au niveau de la région Kagera. ICAP est financé par le CDC (Center for Disease Control) financé lui-même par le PEPFAR. Le ministère de la santé a privilégié une approche régionale. dans ce cadre, les acteurs travaillant sur le VIH / SIdA ont mis en œuvre une stratégie régionale. ICAP a été chargé de la Kagera pour la décentralisation des services VIH au niveau des SSP. ICAP n’ayant pas les capacités opérationnelles suffisantes, a sous-traité le Sud de la région Kagera à MdM.

ICAP n’est pas seulement un partenaire financier, ICAP est une université de santé publique américaine mettant en œuvre des programmes sida. La stratégie d’intervention d’ICAP priorise un appui institutionnel au niveau des autorités sanitaires (national, régional et district). MdM, tout en impliquant les autorités, a privilégié une approche au niveau communautaire et au niveau des structures de santé. Ces deux approches restent complémentaires mais les deux organismes restent assez différents dans leur histoire, leur culture et leur stratégie d’intervention. La validation des budgets a été une des difficultés rencontrées. Les budgets ont suivi un processus de validation de 9 mois. MdM a dû prendre des risques importants en avançant les fonds afin que le programme ait lieu. Ce retard dans les signatures de contrat a eu un impact négatif sur le déroulement des activités.

PTME

MdM amis en œuvre un programme de PTME en 2000. Le programme PTME mis en place à l’hôpital de Bukoba faisait partie des 5 sites pilotes. Ce programme a été particulièrement apprécié par les mères car il a été intégré aux visites anténatales. Une bonne collaboration entre la PTME, la pédiatrie et la maternité a été observé. L’implication des équipes MdM sur ce programme a également été un facteur de réussite. de Juillet 2000 à Juin 2005, le programme PMTCT a atteint les résultats suivants :

• 18 965 femmes ont assisté aux séances de counseling dans le cadre de la visite ante-natale où référées d’autres structures de santé.
• Suite à ces séances de counseling 17 915 femmes ont été testées.
• Le taux d’acceptation a été élevé : 94,5%.
• 1264 femmes enceintes ont été testées séropositives.
• 1117 / 1264 (88,3%) femmes enceintes ont accepté d’intégrer le programme PTME.

Cependant certaines difficultés ont été rencontrées : plus d’un tiers des femmes enceintes ont été perdues de vue avant l’accouchement (stigma important). La confidentialité n’a pas toujours été respectée pendant les tests de dépistage. La mobilisation communautaire n’a été mise en œuvre que tardivement.

Programme d’accès aux antirétroviraux

De Février 2005 à Février 2008, MdM a mis en œuvre un programme d’accès aux ARV à l’hôpital de Bukoba. Il s’agissait du premier point d’accès aux antirétroviraux pour la région de la Kagera. Avec l’accès des ARV au niveau de l’hôpital de Bukoba, le projet MdM a connu une affluence importante. il était prévu d’accueillir une vingtaine de personnes par jour, finalement en moyenne environ 170 personnes ont été reçues par jour. Lors du démarrage du programme, le stigma était encore très important, les personnes séropositives n’osaient pas se rendre à l’hôpital. des problèmes de rotations d’équipes au sein de l’hôpital ont été observés. dans le cadre de ce programme les résultats suivants ont été atteints:

• 5348 patients ont été enregistrés durant les 3 ans du projet
• 4859 patients étaient encore enregistrés lorsque MdM a arrêté son programme
• 29 % (1409) des patients ont été perdus de vue.

Décentralisation

De 2007 à 2010, MdM a appuyé les autorités sanitaires régionales et des districts dans la décentralisation des programmes VIH / SIdA du niveau district au niveau SSP. En 2010, dans les trois districts du sud de la région Kagera (Chato, Biharamulo et Ngara), 68 assurent la PTME, 52 assurent le dépistage volontaire et 16 distribuent des ARV. Ce programme a permis de faciliter l’accès aux services HIV pour près de 840 000 personnes.

Les activités développées dans le cadre de ce programme ont été les suivantes: PITC/VCT, PTME +, Infant diagnosis, Visites et Soins à domicile, traitements VIH, adhérence au traitement, support et conseil nutritionnel. Afin que les centres de soins et traitements ARV respectent les normes nationales, MdM est également intervenu dans la réhabilitation et la construction.

La politique de décentralisation est une politique nationale. MdM est intervenu principalement en support de la mise en œuvre de cette décentralisation. MdM a organisé des formations, appuyé les autorités des districts, mis en place les outils nécessaires à la collecte des données et supervisé les structures.

- résultats

Durant ce programme,65 652 femmes ont assisté aux séances de counseling et 62 815 femmes ont été testées. 1 441 femmes enceintes ont été mises sous prophylaxie. dans le cadre de la PTME +, 35 385 hommes ont été testés. 43 367 personnes ont été testées au niveau des sites VCT. 1 638 patients ont été mis sous traitement ARV.

- forces

L’implication des partenaires hommes dans les programmes de PMCT, la réalisation de sessions de « counseling » en groupe, la supervision très régulière au niveau des structures de santé, l’approche participative ont été des éléments clefs de la réussite de MdM dans la mise en œuvre du programme de décentralisation.

- Faiblesses

En revanche la gestion des données a été une des difficultés rencontrées par la mission. Chaque acteur avait développé son propre système de base de données: ICAP, Ministère de la Santé, MdM. Un nombre important d’indicateurs devait être renseigné trimestriellement. L’équipe locale n’était pas suffisamment adaptée à la collecte et l’analyse des données.

Pendant plus de six mois, un seul expatrié sans équipe locale a mené ce programme dans la Kagera Sud. Ce dispositif était largement insuffisant par rapport à l’ampleur du programme à superviser.

Par ailleurs MdM a eu tendance à privilégier l’appui aux activités de soins/traitement, PTME et PITC au détriment des activités purement communautaires (sensibilisation communautaire, visites et soins à domicile).

Les financements importants dédiés au Sida et l’organigramme spécifique des districts sanitaires créés font que l’appui apparaît déséquilibré par rapport aux autres soins disponibles dans les soins de santé primaires.

Stratégie MdM

Le programme MdM Tanzanie a été en lien avec la stratégie Sida de MdM. MdM a appuyé une politique de décentralisation de la prévention et du traitement avec intégration du VIH dans la prise en charge des soins de santé primaires. MdM a favorisé l’accès aux traitements antirétroviraux hautement actifs au niveau de l’hôpital de Bukoba et de la région de la Kagera. MdM a également mis l’accent sur la formation du personnel médical et paramédical.

Capitalisation

Le travail de capitalisation a permis de collecter un certain nombre d’informations et d’avoir une meilleure visibilité sur les 17 années d’expérience de MdM en Tanzanie. Ce travail a permis en outre de mettre en valeur certaines forces et faiblesses de MdM, de formuler des recommandations pour la réplication de programmes similaires, de tirer des leçons et faire ressortir certaines bonnes pratiques. Cependant Il n’a pas toujours été évident de conceptualiser les méthodologies mises en œuvre et les bonnes pratiques à répliquer car les différents projets ont souvent eu une approche empirique.

Par ailleurs la période de 1992 à 1999 est assez mal documentée. Les informations financières ne sont disponibles qu’à partir de 1999 par exemple. D’autre part un certain nombre d’interlocuteurs clefs comme certains RM n’ont pu être joints.

^{Septembre 2010}

Pilot project tackling HIV/AIDS among people who use drugs

Dar es-Salaam, Temeke municipality - Long term

Tackling HIV/AIDS

Kagera region, Ngara, Biharamulo and Chato districts- long term.

_{November 2011}

* _{Source : Undp 2010}

Réduction des Risques : au plus près des usagers de drogues de Dar es-Salaam

Par Agnes Varraine Leca

Présent depuis 18 ans en Tanzanie, Médecins du Monde continue son combat contre le VIH avec l’ouverture, il y a un an, de son premier programme de Réduction des Risques en Afrique de l’est, à Dar es-Salaam. Un projet pilote destiné aux usagers de drogues par injection de Temeke, le district le plus pauvre de la capitale tanzanienne.

Alors que jusqu’au début des années 90, l’Afrique n’apparaissait pas sur les routes du trafic mondial de drogues, le continent est devenu en quelques années une plateforme de stockage et de redistribution vers l’Amérique du sud et l’Europe. Ce sont plus de 40 tonnes d’héroïne en provenance d’Afghanistan qui s’y sont écoulées en 2009, notamment via l’Afrique de l’est.

Aujourd’hui, on estime à plus de 25 000 le nombre d’usagers de drogues par injection en Tanzanie. Un chiffre en constante augmentation, qui montre bien les limites de la criminalisation et des mesures répressives visant les consommateurs de drogues. « Le dispositif légal mis en place par les autorités prévoit une amende de 300 000 shillings tanzaniens (130 euros) qui peut être assortie d’une peine pouvant aller jusqu’à dix ans de prison pour toute personne arrêtée en possession de drogues » explique Yovin Ivo, responsable de la commission tanzanienne de contrôle des drogues.

En Tanzanie, la consommation d’héroïne par injection s’est répandue rapidement, et avec elle, la transmission du VIH, des hépatites virales et d’autres IST

L’épidémie du sida touche 6,5% de la population tanzanienne, mais se concentre particulièrement au sein des groupes ayant des comportements à risques : personnes se prostituant, homosexuels, usagers de drogues par injection. « Si l’on veut passer en dessous des 5%, notre travail doit viser en priorité ces groupes » explique Sandrine Pont, coordinatrice générale du programme. Selon une étude menée en 2011 par MdM à Dar es-Salaam, 30% des hommes et 67% des femmes s’injectant sont infectés par le virus. Un taux de prévalence alarmant qui nécessite une réponse adaptée aux besoins d’une population marginalisée par ses pratiques et modes de vie, et de fait stigmatisée.

Une réponse adaptée aux besoins des usagers

Inauguré fin 2010, le centre de soins de Médecins du Monde, le drop in, a accueilli en septembre plus de 1000 toxicomanes : échange de seringues, service de premiers soins et d’hygiène, dépistage du VIH et des hépatites virales, accès aux antirétroviraux. Une unité mobile, composée de travailleurs de rue et d’éducateurs pairs, travaille quotidiennement au plus près des usagers, dans les nombreux camps de Dar es-Salaam. « Une impasse, une arrière cour, essentiellement des lieux extérieurs protégés, quitte à payer pour entrer » commente Céline Debaulieu, ancienne coordinatrice du programme. Car le harcèlement des policiers à l’encontre des consommateurs reste un problème récurrent : destruction du matériel distribué par MdM, corruption. Ce sont autant de difficultés qui nécessitent une sensibilisation continue mise en place dans le cadre des activités de formation des acteurs locaux aux pratiques de la RdR.

Un accueil réservé aux femmes

Isolées, difficilement accessibles surtout lorsqu’elles se prostituent, les injectrices sont violemment touchées par l’épidémie du VIH et les hépatites virales : 28% d’entre elles ont été dépistées positives tant pour le sida que pour l’hépatite C. MdM leur réserve un accès exclusif au centre un après-midi par semaine. « Un début, estime Céline Debaulieu, même s’il est important de mettre rapidement en place des groupes de paroles encadrés par des femmes, loin de la pression masculine. » Des ateliers d’estime de soi, un suivi des grossesses, et une offre de soins psychologiques sont également envisagés.

Vers un plaidoyer régional

Un an après l’ouverture du programme, les premiers changements apparaissent : augmentation du nombre de bénéficiaires, utilisation du matériel stérile par les usagers à condition qu’il soit accessible et gratuit, soutien à l’introduction de la méthadone dans un hôpital de Dar es-Salaam. Autant de résultats encourageants qui prouvent la pertinence des programmes de réduction des risques et démontrent la nécessité d’étendre les programmes d’échange de seringues et rendre accessible les traitements de substitution aux opiacés.

Un plaidoyer régional dans lequel s’engage Médecins du Monde avec pour première étape la conférence internationale sur le sida et les infections sexuellement transmissibles en Afrique (ICASA) qui se déroulera à Addis Abeba du 4 au 8 décembre 2011. MdM y tiendra une conférence intitulée : « Aborder l’épidémie cachée : réponse efficace à l’infection VIH et à sa transmission chez les usagers de drogues en Afrique ».

Portrait : Ramson, 41 ans, ancien consommateur et éducateur pair

Ramson est né à Dar es-Salaam, plus précisément à Tandika, dans le district de Temeke, le plus pauvre de la capitale. Il a 29 ans quand il consomme pour la première fois de l’héroïne, un joint qu’un ami lui passe.

« Un mélange de tabac et d’héroïne brune, en provenance du Pakistan » nous raconte-il. « Après ça, j’ai fumé régulièrement pendant une dizaine d’années. En 1999, j’ai commencé à m’injecter. » De l’héroïne blanche, moins chère et plus facilement accessible. Pendant cinq ans, Ramson consomme quotidiennement de la drogue par injection, plusieurs fois par jour, partageant ses seringues avec d’autres usagers. « En 2000, j’ai contracté deux fois la tuberculose. J’ai accepté par la suite de me faire dépister pour le sida. » Depuis 2005, il est séropositif et sous traitement aux antirétroviraux.

Ancien usager, il travaille aujourd’hui comme éducateur pair ⁽¹⁾ sur le programme de Réduction des Risques de Médecins du Monde : il apporte quotidiennement son soutien aux toxicomanes lors des distributions de kits d’injection stérile, les conseille et anime les sessions d’injection à moindre risque qui se déroulent au centre deux fois par mois. Un travail indispensable pour le programme, basé sur une approche communautaire de la Réduction des Risques, qui place l’usager au centre de la pratique.

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(1 ) Un éducateur pair est une personne qui peut éduquer des personnes de son groupe d'âge et qui a en commun avec elles une même culture, un même environnement et un même niveau d'éducation.